Fiche santé

S.V.P. remplir une fiche par enfant.

1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L’ENFANT

Prénom

Nom de famille

Sexe de l'enfant

Fille Garçon

Date de naissance

Âge lors du séjour

No d’assurance maladie (enfant)

Date d’expiration de la carte

Votre courriel

Téléphone

2. RÉPONDANT(S) DE L’ENFANT

Prénom et nom du PÈRE :

Téléphone (travail) : Poste :

Cellulaire ou autre numéro :

Prénom et nom de la MÈRE :

Téléphone (travail) : Poste :

Cellulaire ou autre numéro :

3. EN CAS D’URGENCE

Personne à joindre en cas d’URGENCE :

Père et mère Mère Père Tuteur Autre

Deux autres personnes à joindre en cas d’URGENCE (AUTRE QUE LES PARENTS)

Prénom et nom

Lien avec l’enfant :

Téléphone (rés.) :

Téléphone (autre) :

Prénom et nom

Lien avec l’enfant :

Téléphone (rés.) :

Téléphone (autre) :

5. ALLERGIES OU INTOLÉRANCES

Votre enfant a-t-il des allergies ou intolérances ?

Oui Non

8. MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE (SI APPLICABLE)

J’autorise le personnel du Camp ESA à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre.

Oui Non

Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenait avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l’enseignant de mon enfant.

En signant la présente, j’autorise le Camp ESA à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du Camp ESA le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Les frais du transport ambulancier seront défrayés par les parents ou tuteur légal de l’enfant.

Je m’engage à collaborer avec la direction du Camp ESA et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités.

Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l’état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son enseignant et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu’une intervention plus efficace en cas d’urgence.

Commentaires/questions

confirmation

En cliquant sur "Envoyer le message" je confirme que toutes les informations que j'ai fournis dans le présent formulaire sont véridiques.